Согласие на обработку персональных данных
ООО Клиника Красоты и Здоровья Денталь
г. Москва,1-ый Тверской - Ямской переулок, дом 16
тел.: +7 (800) 200-15-79 e_mail: info@clinica-dental.ru
Добровольное согласие на обработку персональных данных.
Я, ______________________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
проживающий по адресу:___________________________________________________________________,
(место регистрации)
паспорт________________, выдан _______________ __________________________________________
(серия и номер) (дата) (название выдавшего органа),
_________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и/или обязанным сохранять врачебную тайну, подтверждаю свое согласие на обработку оператору, получающему согласие на обработку персональных данных: ООО «Клиника Красоты и Здоровья Денталь», (ИНН 9710038598), зарегистрировано по адресу: 125047, г. Москва, 1-ый Тверской - Ямской переулок, дом 16 (далее – Организация), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, год, месяц, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, контактный телефон, фактах обращения за медицинской помощью, иные сведения, полученные при моем обследовании и лечении. Обработка персональных данных осуществляется непосредственно Организацией, в случае, если Организацией буду переданы полномочия по обработке персональных данных сторонним лицам (сторонней организации, осуществляющей информирование пациентов о дате визита и т.д.), Организация обязана уведомить меня об этом и получить мое согласие на обработку персональных данных сторонним лицом.
- В процессе оказания Организацией мне медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Организации в интересах моего обследования и лечения.
- Предоставляю Организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, иные действия.
- Организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), финансовые и разрешительные документы.
- Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, а также без такового, в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ (предоставление документов по запросу суда, полиции, иных государственных органов и т.д.).
- Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов: индивидуальной медицинской карты – пять лет, истории болезни – двадцать пять лет.
- В случае получения Организацией моего письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных Организация обязана в срок, не превышающий 10 (десяти) рабочих дней с момента поступления указанного отзыва, прекратить использование моих персональных данных, а также осуществить все необходимые действия, предусмотренные законодательством РФ о персональных данных.
- Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня получения Организацией письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.
- Настоящее согласие мною прочитано, подписано собственноручно:
«_______»__________________20___г. ______________/________________/
(подпись, расшифровка)